Γλαύκωμα

Το σύνολο παθήσεων που προκαλούν βλάβη στο οπτικό νεύρο ονομάζεται γλαύκωμα.
Το οπτικό νεύρο είναι σαν καλώδιο που μεταφέρει τις εικόνες απο το μάτι στον εγκέφαλο. Η βλάβη στις οπτικές ίνες του οπτικού νεύρου οδηγεί σε ελάττωση ή τελική απώλεια της όρασης.

Το βασικό πρόβλημα της συνηθέστερης μορφής γλαυκώματος που λέγεται «χρόνιο απλό γλαύκωμα» είναι η απουσία συμπτωμάτων. Το μάτι δεν πονάει και ούτε είναι εύκολο να «αντιληφθούμε» την έκπτωση του οπτικού μας πεδίου χωρίς τη χρήση ειδικών ιατρικών δοκιμασιών.

Η πραγματικότητα όμως είναι διαφορετική. Οι ασθενείς δεν είναι ευαισθητοποιημένοι ώστε να προσέρχονται έγκαιρα στον οφθαλμίατρο για έλεγχο, με αποτέλεσμα πάρα πολλές περιπτώσεις γλαυκώματος να μένουν αδιάγνωστες και εκατομμύρια άνθρωποι σε όλο το κόσμο να χάνουν άδικα την όρασή τους.
Υπάρχουν πολλές ετερόκλητες αιτίες που δυνητικά προκαλούν γλαύκωμα. Κοινός παρονομαστής όλων, είναι η αύξηση της πίεσης στο εσωτερικό του ματιού σε επίπεδα, πάνω απο τα όρια «αντοχής» του οπτικού νεύρου. Αυτά τα όρια δεν είναι ίδια για όλους, με αποτέλεσμα τιμές πίεσης που θεωρούνται «φυσιολογικές» για κάποια άτομα να είναι επιβλαβείς για κάποια άλλα.
Ενα κάποιο επίπεδο (φυσιολογικής) πίεσης είναι απαραίτητο για το μάτι, ώστε να διατηρεί το σχήμα του και τη λειτουργικότητά του. Η αύξησή της όμως, είτε με απευθείας επίδραση στο οπτικό νεύρο, είτε πιέζοντας τα μικρά αγγεία που το τρέφουν, προκαλεί σε αυτό μη αναστρέψιμες βλάβες με καταστροφικές συνέπειες για την όραση.
Ο οφθαλμίατρος λαμβάνει υπόψη του πολλούς παράγοντες που προδιαθέτουν για την ανάπτυξη γλαυκώματος προκειμένου να αποφασίσει ποιοί ασθενείς χρήζουν προσεκτικότερης παρακολούθησης ή θεραπείας.
Οι σημαντικότεροι προδιαθεσικοί παράγοντες φαίνονται στο πίνακα που ακολουθεί. Η κληρονομικότητα φαίνεται να παίζει σημαντικό ρόλο για λόγους που έχουν σχέση και με τη κατασκευή του ματιού, που όπως και τα άλλα μας χαρακτηριστικά κληρονομείται. Αν λοιπόν κάποιος εξ αίματος στενός συγγενής (γονείς, παππούδες) παίρνει ή έπαιρνε κάποιες σταγόνες για γλαύκωμα ή έχασε την όρασή του, πρέπει οπωσδήποτε να γίνεται ενας αναγνωριστικός αρχικός έλεγχος. Επιπλέον, με την εξέλιξη της γενετικής έχουν απομονωθεί συγκεκριμένα γονίδια (MYOC, OPTN, WDR36 κ.α) που είναι υπεύθυνα –μόνα τους ή σε συνδυασμό – για την εκδήλωση γλαυκώματος.
Άσχετα απο την ύπαρξη ή οχι κληρονομικού ιστορικού όσοι έχουν περάσει την ηλικία των 40 ετών, πρέπει στον περιοδικό οφθαλμολογικό έλεγχό τους να συμπεριλαμβάνεται τουλάχιστον μια μέτρηση της ενδοφθάλμιας πίεσης και ενδεχομένως και μια σειρά απεικονιστικών εξετάσεων του οπτικού νεύρου που θα χρησιμεύσουν σαν σημείο αναφοράς για το μέλλον.

Ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, κακή κυκλοφορία ή που λαμβάνουν για μεγάλο διάστημα κοτρικοστεροειδή έχουν επίσης προδιάθεση να αναπτύξουν κάποια μορφή γλαυκώματος.

Προδιαθεσικοί παράγοντες

Κληρονομικό ιστορικό
Ηλικία
Φυλή (Αφρικανική, Ισπανική)
Μυωπία ή Υπερμετρωπία
Λεπτός κερατοειδής
Παλιοί τραυματισμοί στο μάτι
Διαβήτης
Προβλήματα με το κυκλοφορικό
Επεισόδια άπνοιας κατά τον ύπνο
Μακροχρόνια λήψη κορτιζόνης

Τονομέτρηση

Έτσι λέγεται η μέτρηση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Εκτελείται σε κάθε μάτι χωριστά, και συχνά σε διαφορετικές ώρες της ίδιας μέρας ώστε να καταγραφεί η 24ωρη διακύμανσή της (τονομετρική καμπύλη).
Άνω φυσιολογικό όριο τιμών για την ενδοφθάλμια πίεση θεωρούνται τα 22 mmHg. Σε καμία όμως περίπτωση η τιμή της πίεσης δεν αποτελεί διάγνωση, και πάντα πρέπει να συνυπολογίζονται όλα τα κλινικά και εργαστηριακά δεδομένα για να αποφασιστεί το αν ο ασθενής χρήζει θεραπείας ή όχι. Επιπλέον, όπως έχει ήδη αναφερθεί, και οι τιμές «εντός φυσιολογικών ορίων» δεν είναι υποχρεωτικά ασφαλείς και δεν αποκλείουν την πιθανότητα μιας αρχόμενης ή υφιστάμενης βλάβης στο οπτικό νεύρο.

Γωνιοσκοπία

Γωνιοσκοπία ονομάζεται ο απευθείας έλεγχος της γωνίας από τον οφθαλμίατρο με τη χρήση ειδικού φακού που εφαρμόζεται στον κερατοειδή (ακουμπάει δηλαδή στο μάτι). Με αυτή την εξέταση μπορεί να διαπιστωθεί χωρίς καμία αμφιβολία το εύρος της γωνίας/απόχετευσης καθώς και τυχόν παθολογικά ιζήματα που μπορεί να την αποφράσσουν.
Υπάρχουν διάφορα συστήματα βαθμονόμησης του εύρους της γωνίας, αλλά συχνά χρησιμοποιείται απλώς ο όρος «στενή γωνία» προκειμένου να περιγράψει τη μικρή «απόσταση» μεταξύ ίριδας και έσω επιφάνειας του κερατοειδούς που ανατομικά περιορίζει την έξοδο του υδατοειδούς υγρού και μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της πίεσης.

Βυθοσκοπικός έλεγχος της οπτικής θηλής
 
Πριν ακόμα το γλαύκωμα δώσει τα πρώτα του συμπτώματα είναι δυνατόν ο οφθαλμίατρος να διαπιστώσει τις μορφολογικές αλλαγές της κεφαλής ενός θιγμένου οπτικού νεύρου (που ονομάζεται «οπτική θηλή») με μια απλή βυθοσκόπηση.
Σε αυτή την εξέταση που ιδανικά γίνεται με τη χρήση κάποιων σταγόνων, ελέγχεται μέσα από την κόρη (την μαύρη οπή στο κέντρο της χρωματιστής ίριδας) το εσωτερικό του ματιού που ονομάζεται συνολικά «βυθός».
Λέπτυνση της στιβάδας των νευρικών ινών, αύξηση της φυσιολογικής κο ίλανσης που εμφανίζει η οπτική θηλή, διαταραχές στην πορεία των αγγείων, μικροαιμορραγίες κλπ. είναι μερικές από τις αλλοιώσεις που θα εκτιμήσει ο οφθαλμίατρος για να αποφανθεί για την έκταση της βλάβης.

Περιμετρία (Οπτικά πεδία)

Η εκτίμηση της έκτασης της βλάβης του οπτικού νεύρου που εκδηλώνεται με ελάττωση ή απώλεια της όρασης κάποιου τμήματος του χώρου που φυσιολογικά πρέπει να βλέπει ο ασθενής, γίνεται με μηχανήματα που λέγονται περίμετρα ή αναλυτές οπτικών πεδίων ή απλά οπτικά πεδία.
Σ’ αυτή την ανώδυνη εξέταση, που διαρκεί μερικά λεπτά για το κάθε μάτι, ο εξεταζόμενος καλείται να επιβεβαιώσει το άναμμα μιας σειράς στρατηγικά τοποθετημένων φωτεινών σημάτων πατώντας το κουμπί σε ένα χειριστήριο που του δίνεται.
Πρόκειται για μια εξέταση απολύτως απαραίτητη, αφού μας δείχνει την πραγματική, λειτουργική βλάβη της όρασης, όπως την αντιλαμβάνεται ο ασθενής.
Η εξέταση των οπτικών πεδίων όμως, αρχίζει να εμφανίζει ευρήματα όταν η βλάβη του οπτικού νεύρου είναι ήδη μεγάλη, εγκατεστημένη και μη αναστρέψιμη.
Έχει υπολογισθεί από κάποιες μελέτες ότι όταν εμφανισθούν οι πρώτες αλλοιώσεις στην ανάλυση των οπτικών πεδίων, έχει ήδη χαθεί πάνω από το 30-40% των νευρικών ινών του οπτικού νεύρου. Αυτό κάνει επιτακτική την ανάγκη για τη χρήση νέων τεχνολογιών, ώστε να αναγνωριστούν όσο το δυνατόν νωρίτερα αυτές οι αλλοιώσεις και να αποφευχθούν οι άσχημες συνέπειες του γλαυκώματος.
Όπως προαναφέρθηκε, τα τμήματα του οπτικού πεδίου που χάθηκαν εξαιτίας του γλαυκώματος δυστυχώς δεν επανέρχονται. Επειδή όμως το γλαύκωμα είναι μία εξελικτική νόσος, πρέπει με τη διάγνωση να αρχίζει άμεσα η αντιμετώπιση του, ώστε να εμποδιστεί περαιτέρω επιδείνωση και απώλεια όρασης.
Η θεραπεία του γλαυκώματος αποσκοπεί κυρίως στη μείωση της πίεσης στο μάτι και μπορεί να γίνει με φάρμακα, με τη χρήση Laser ή με χειρουργική επέμβαση.

Φαρμακευτική αγωγή

Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται σήμερα στο γλαύκωμα είναι ευτυχώς πολύ αποτελεσματικά στο να ελέγχουν την ενδοφθάλμια πίεση και οι περισσότεροι ασθενείς ρυθμίζονται απλά με την καθημερινή χρήση ενός ή περισσότερων κολλυρίων, μία ή δύο φορές την ημέρα.
Ο μηχανισμός δράσης τους διαφέρει ανάλογα με την κατηγορία του φαρμάκου, με αποτέλεσμα να μπορούν να χορηγηθούν συνδυαστικά, επιτυγχάνοντας ακόμα μεγαλύτερη ελάττωση της ενδοφθάλμιας πίεσης.
Παρότι αυτά τα φάρμακα χορηγούνται τοπικά στο μάτι, απορροφώνται γρήγορα από την κυκλοφορία έχοντας τελικά και συστηματική δράση, επηρεάζοντας δυνητικά όλα τα όργανα του ανθρωπίνου σώματος. Ο γιατρός πάντα λαμβάνει υπόψη του άλλα προβλήματα υγείας που πιθανώς να υπάρχουν (καρδιακή ανεπάρκεια, άσθμα κ.α.), ώστε να συνταγογραφήσει μια ασφαλή και αποτελεσματική θεραπευτική αγωγή.

Αντιμετώπιση του γλαυκώματος με Laser

Παρά τη μεγάλη αποτελεσματικότητα των αντιγλαυκωματικών φαρμάκων, ορισμένες φορές η φαρμακευτική αγωγή δεν είναι αρκετή για να μειώσει την ενδοφθάλμια πίεση ενώ άλλες φορές μπορεί να υπάρχουν προβλήματα εφαρμογής ή συμμόρφωσης από τον ίδιο τον ασθενή.
Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορούν να χρησιμοποιηθούν διάφορες τεχνικές με Laser που τελικά αυξάνουν την απομάκρυνση του υδατοειδούς υγρού από τον οφθαλμό.
Στο χρόνιο απλό γλαύκωμα (γλαύκωμα ανοικτής γωνίας) το Laser δρα απευθείας στο αποχετευτικό σύστημα της γωνίας, προκαλώντας του δομικές αλλαγές που αυξάνουν την αποτελεσματικότητά του.

Εκτός από την παραδοσιακή και διαδεδομένη ArgonLaserTrabelucoplasty (ALT), τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιείται με μεγάλη επιτυχία η SelectiveLaserTrabeculoplasty (SLT) που έχει το πλεονέκτημα ότι δεν διαταράσσει τους ιστούς στο αποχετευτικό σύστημα του ματιού και μπορεί να επαναληφθεί σε περιπτώσεις υποτροπής.

Στο οξύ γλαύκωμα (όπου η γωνία είναι κλειστή) ένα ειδικό Laser χρησιμοποιείται για να ανοίξει μια οπή στην ίριδα από την οποία θα εξέρχεται το υδατοειδές υγρό, με αποτέλεσμα την άμεση ελάττωση της πίεσης.

Χειρουργική αντιμετώπιση του γλαυκώματος

Αν παρά τη χορήγηση φαρμάκων ή τη χρήση Laser η πίεση δεν ρυθμίζεται ικανοποιητικά και εξακολουθεί να υπάρχει κίνδυνος επιδείνωσης της κατάστασης του οπτικού νεύρου, ο οφθαλμίατρος μπορεί να αρχίζει να εξετάζει άλλες επιλογές που γίνονται σε περιβάλλον χειρουργείου.
Οι παραδοσιακές χειρουργικές επεμβάσεις του γλαυκώματος γίνονται με τοπική αναισθησία και αποσκοπούν στο να δημιουργηθεί μια νέα μόνιμη δίοδος για την απομάκρυνση του υδατοειδούς υγρού. Μια πετυχημένη «τραμπεκουλεκτομή» (όπως ονομάζεται η εγχείρηση) χαρακτηρίζεται από τη δημιουργία μιας φυσαλίδας («διηθητική αμπούλα») στο άνω μέρος του ματιού στην οποία κατακρατείται προσωρινά το υγρό πριν την απορρόφησή του από τα περιβάλλοντα αγγεία.  

Τα τελευταία χρόνια έχει κερδίσει έδαφος η εμφύτευση τεχνητών βαλβιδικών μηχανισμών από διάφορα υλικά όπως σιλικόνη, που έχουν το πρόσθετο πλεονέκτημα της ελεγχόμενης εκροής του  υδατοειδούς υγρού, ώστε να αποφεύγονται φαινόμενα υπερβολικής απομάκρυνσής του και να επιτυγχάνονται σταθερότερα επίπεδα ενδοφθάλμιας πίεσης.